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直接前方入路全髋关节置换术的改良(上):深

作者:利发88 日期:2020-12-15 22:35

  双切口的全髋关节置换手术技术已经发展和改进成了一种微创、疼痛更少、患者出院更快的手术方法。然而,这种技术难度高而且术野显露不充分的缺点易导致并发症,被大多数外科医生弃用。于是研究者们对双切口的全髋关节置换技术进行了改进,在Berger手术基础上增大了术野,不再依赖术中透视,更接近Keggi等所描述的DAA技术步骤。

  行DAA THA手术的第一步是获得有经验的导师的认可,同时建议现场参观至少4~5次全髋关节置换术的暴露操作。我们偏好使用Hana骨折手术床(Mizuho OSI),这要求通过培训掌握其技术及操作,特别是学习如何上提和暴露股骨近端,熟练操作股骨挂钩系统。学习手术床操作之前,参加DAA手术课程及解剖训练,获得对于大腿解剖结构的彻底了解也是必需的。一些实用的可保护患者安全、增加手术的可靠性和一致性的操作步骤将在下文描述。

  我们偏好使用Hana骨折手术台进行DAA THA手术,因为这一装置像牵引器一样帮助暴露并减少人力拉钩的需要。手术团队必须十分熟悉这一手术台的控制以保证患者安全及体位合道。手术室人员和(或)假体厂商代表应该接受训练,确保术中患者体位安全及操作无误。适当的垫脚来保证患者安全也非常重要。就我们的经验来说,在Hana骨折手术台上摆体位较传统侧卧位更快也更简单。

  大腿消毒完毕,使用浸碘的自粘性大塑料隔离薄膜(通常用于髋部骨折固定)一步完成术区分离(图12.1)。这种薄膜非常大,可以确保患者整体被无菌单覆盖。在其之上我们用一张洞巾覆盖,仅暴露大腿,薄膜上的小袋从洞巾中拉出。铺巾完成。如果需要,可用小巾盖住上肢。

  上肢放在身体两边或放在胸口并予以保护,任何固定腹部的带子必须严格固定并且不影响术区。习惯了侧卧位复杂铺巾的外科医生会欣赏这种简化的DAA铺巾方式。对于双侧手术,我们可以完成一侧手术后再行另一侧铺巾,或者同时完成两侧铺巾。

  铺巾前,助手需要摆放好大腿位置,保证足部的安全并可以自由移动术侧下肢。确保双侧大腿在可以相互对比的位置,稍微屈髋5°可使后续牵引更轻松。触诊双侧髌骨位置以估计腿长,打开手术台上的自动悬挂杆确保它们能正常工作。

  DAA THA手术合适的切口位置已经被很多作者讨论过。我们发现,切口越过腹股沟皱褶会出现更多的切口愈合问题,可以通过向外侧弯曲近端切口部分避免这一问题(图12.2)。通过触诊确定髂前上棘位置,切口近端应在此解剖标志点外侧2~3cm处并向远端延伸,至少10~15cm长以便直接观察。DAA THA术后康复情况与切口长度无关,对于习惯了直接观察术区而不用透视的外科医生来说,至少在学习的早期使用长切口更安全。

  图12.2 (右髋)弧形切口可以避免切口穿过腹股沟皱褶从而引起切口愈合问题。

  筋膜的分离必须在阔筋膜张肌肌腹上完成,最简单的方法是牵引起皮下组织并通过薄而透明的筋膜分辨出阔筋膜张肌肌腹。当有一位助手站在主刀对面同时另一位助手站在主刀身旁(患者头侧)时牵引会更方便。如果是有经验的助手,一位即可。如果筋膜层看起来白而坚韧,分离一定太偏外同时暴露会变困难。在这种情况下,最好在用Cobra拉钩向外牵开阔筋膜张肌前,确定合适的定位点,并偏内侧切开筋膜。

  有时候可能因为疏忽偏向内侧而伤及缝匠肌,接近包绕股动脉和神经的神经血管束。如果发生这种情况,随后的外侧牵引会更困难,同时股神经麻痹的风险增高,因此手术时要花费时间仔细确认最初的切口在合适的位置。如果怀疑切口不准确,可以使用一个技巧进行验证,向远端延长切口,观察缝匠肌走行,因其已经从阔筋膜张肌分离出来。另一个技巧是把阔筋膜张肌牵拉至髋关节囊外侧如果非常轻松,并显示出正常的解剖位置则没有问题;如果牵拉困难,则提示牵开器置入了缝匠肌内,这一错误必须纠正。

  从髋关节囊上提起股直肌并向内侧牵引,在手术早期为了更好地显示髋臼盂唇,分离起源于关节囊及髋臼缘的股直肌反折头是最简单的做法。使用标记线标记股直肌肌腱并于手术后期缝合在外侧关节囊上被认为是必要的,但在我们的经验中,分离股直肌反折头对于手术预后没有明显的影响。

  一些外科医生发现,与其他手术入路相比DAA THA患者失血量更多。即使是经验丰富的医生也会偶尔遇到出血量超过预期的情况,这种现象可能与旋股外侧动脉升支结扎不充分有关。首先,这组血管必须在进一步分离前分辨出来(图12.3);其次,在术者对血管电凝结果满意的时候最好再电凝一遍,因为这些血管通常比分离出来的部分更大且数量更多。不完全的电凝(作者认为结扎血管没有必要)、过早地分离血管、对附近肌肉组织进行牵拉都可能导致持续的渗血,造成暴露困难及失血量增加。

  图12.3 找到电凝旋股血管,电刀尖处为血管(右髋)。这些血管的最初止血失败可导致出血量增加。

  即使在止血后,仍应警惕切口渗血,其源头一般是旋股外侧动脉。如果持续流血,提起相应肌肉肌腹并找到出血点,再次电凝止血。另外,挛缩的血管可采取缝扎止血。这种时候保持耐心能提高手术剩余部分效率,避免后期视野中反复渗血。术毕关闭切口时再次检查同样十分必要,这些措施会保证术后不会有活动性出血。

  接着分离关节囊,暴露股骨头及股骨颈,让助手旋转大腿几次以明确解剖结构。进一步分离往往需要切除一部分增厚和纤维化的髋关节囊,接受过髋关节镜手术的患者关节囊分离会更困难。为了安全的暴露,可以尽可能多地切除关节囊。关节囊修复对DAA THA术后患者髋关节稳定性的作用尚不明确。直接前方入路手术中,使用更大的股骨头(32mm,36mm)、采用合适的解剖位置放置假体使术后发生脱位的风险极低。就我们的经验来讲,DAA THA手术后髋关节前脱位的发生率大约为1/500。

  一旦髋关节完全暴露,让助手外旋大腿,这能减小组织压力,使进一步分离更轻松,并让髋关节暴露更充分。同时,股骨头、颈的活动能让术者更清楚髋关节的解剖。我们通常在此时切除外上方髋臼缘3~5mm,因为很多患者的这部分为骨赘增生或者是潜在的髋臼撞击的解剖基础。钙化的盂唇附着在髋臼缘,清除髋臼缘对下一步操作有益(比如从前方脱位股骨头)。

  确保股骨头上方的关节囊充分松解,手术刀或者电刀有利于这一步操作。将取头器穿过外旋的股骨头,同时助手轻微牵拉肢体,可轻松将它提起并向前方脱出。股骨头脱位是熟悉其他入路的关节外科医生熟悉的步骤,而我们的医生更偏好在术野清晰后进行脱位操作。除了让术野显示更清晰外,我们发现股骨头前脱位能部分剥离后方关节囊,从而使随后的股骨暴露更轻松。

  许多医生依据小转子位置切断股骨颈,因此,充分松解内侧关节囊暴露小转子作为参照非常必要,也可更好地暴露股骨近端为安全置入股骨柄准备。小转子确认后,可以用一把尺子确定股骨颈截骨的水平(图12.4)。我们使用摆锯从股骨颈内侧开始截骨,摆锯向上成角向外截骨,并在大转子内侧垂直地锯下。在DAA THA学习早期阶段进行直视下操作,对于习惯于其他入路方式的医生来说是一种安全和放心的方法。

  图12.4 找到(左髋)小转子以帮助准确的股骨颈截骨,并未后面的操作提供一个参照物。图中,小转子上截骨线被测量并用笔标记。股骨头使用一个取头器脱位。

  本文内容摘编节选自《髋关节重建的直接前方入路》(天津科技翻译出版有限公司)。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容,请阅读原版书籍。


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